2017年美国柳叶刀杂志发布了颅脑外伤在重症医学科当中的管理策略,内容如下:1.介绍颅脑外伤是外部暴力作用在头部表面,导致颅骨损伤。随后作用力转移到颅骨下面的脑组织上,引起脑损伤,同时快速撞击到颅骨的脑组织会发生回弹,在回弹的过程中二次撞击对侧的颅骨,导致对侧脑损伤也受损。如果外部暴力导致头颅迅速旋转,颅骨旋转,颅内的脑组织受到牵拉,这时候会产生一种剪切力,导致细长的中枢神经系统扭曲,引起严重病变、断裂。颅脑外伤根据昏迷程度可以分为轻度、中度、重度,其中重度颅脑外伤100%会留有永久性的功能障碍。颅脑外伤后脑组织的代谢受损,功能受限,恢复困难。目前颅脑外伤是造成全世界死亡和残疾的主要原因。颅脑外伤的病人目前大部分都是在重症医学科(ICU病房)接受综合系统的治疗。2.颅脑外伤的原发性损伤和继发性损伤头部外伤后会导致颅骨骨折,同时颅内神经组织出现挫裂伤表现,会引起严重的变形、出血、挫裂伤。就如同豆腐块忽然摔在地上,会导致碎散的情况一样。在这些原发损伤后,脑组织会逐步出现炎症反应,导致水肿、肿胀。水肿的脑组织会进一步导致未受伤的脑组织当中的血管受压,引起脑血流障碍,导致脑缺血,称之为脑外伤后的继发性损伤。3.不同的出血根据脑外伤的出血部位,临床上将其分为三种:硬膜下或硬膜外出血、颅内脑组织挫裂伤或颅内血肿、外伤性轴索损伤。在同一个病人身上可能会有多种损伤,如硬膜下血肿合并硬膜外血肿。4.老年人脑外伤的特点老年人身体条件差,可能轻度的外伤就会引起严重的出血,比如跌倒导致大量的出血等。对于老年人来说,硬膜下出血较为常见。老年人因为脑萎缩的原因,即使较大的出血可能仍然会保持清醒,这往往会导致家属对受伤的忽视,导致救治不及时,酿成恶果。老年人心肺功能基础状态较差,会加剧病情,使得治疗极其困难。5.ICU治疗的基础对于收入ICU治疗的颅脑外伤的病人,需要严密监测生命体征,避免继发性损伤的进一步加重,这就要求避免以下几种情况:低氧血症(严重的缺氧会加重脑损伤)、低血压(血压过低会导致脑缺血)、发热(体温过高会使脑细胞进一步坏死)、低钠血症。同时需要严密监测颅内的压力,避免颅内高压的出现。对于有条件的ICU来说,如果能够监测局部的脑组织氧分压,这时候需要将氧分压维持在23mmHg之上,避免低氧。如果患者的脑部的血管受损严重,失去了自我调节功能,这时候需要维持较高的血压,避免低血压导致患者颅内缺血。6.激进的治疗方案6.1对于严重的颅脑外伤的患者来说,脑组织受损严重,脑血管失去了平时具有的自我调节的能力,这时候需要维持较高的脑灌注压力,如果患者血压较低,需要使用一些升压药物如去甲肾上腺素来维持血压。6.2脑外伤后脑组织水肿会导致颅内压升高,就如同狭小的屋子里挤入了大量的人群,每个人都会逐渐出现缺氧的情况。这时候适当的过渡通气,使用呼吸机使患者呼吸增快将有助于短期降低患者脑水肿情况,临时改善病情。6.3颅内压较高的时候可以采用一些镇静镇痛药物比如苯巴比妥进行治疗,这些药物能够降低脑组织的氧耗,如同将动物进行冬眠一般,起到过度作用,降低脑损伤的进一步加重。但在使用这些药物的时候需要严密监测相关的副作用如低血压等。6.4俗话说热胀冷缩,在严重的脑水肿脑肿胀的时候,可以积极的给患者降温,将体温控制在32摄氏度上下,能够起到保护中枢的作用,称之为低温治疗。低温治疗目前被认为是强有力的脑保护的方案,对于颅内压超过30mmHg的病人效果显著。6.5脑组织发生肿胀后,在颅骨包绕的密闭环境内十分拥挤,这时候可以行手术治疗,切除部分颅骨,就如同拥挤的房间打开一扇门,可以起到减少拥挤的作用,给未坏死的脑细胞留有生存余地。6.6对于脑外伤的病人,脑组织肿胀,很容易并发电解质异常,这时候需要严密监测患者的血液化验,保证患者机体电解质维持在稳定水平,建议将血清钠离子维持在145-160mmol/L。以上就是2017年柳叶刀发表的美国的颅脑外伤救治经验的总结版本。本人所在的ICU为三级甲等医院综合病房,常年收治各种脑外伤病人,治疗方案向美国靠拢,欢迎咨询。
定义:颅脑外伤是外界暴力直接作用或间接作用于头部所导致的损伤,包括头皮损伤、颅骨损伤、颅内脑组织损伤等等。颅脑外伤是35岁以下男性死亡的第二位原因。大约50%的严重脑外伤的患者不能存活。护理重点:脑外伤可引起长期昏迷,对于这类患者,昏迷期间可出现各种状况,护理和治疗尤其重要,在整个治疗过程中需要注意以下护理重点:1.呼吸道:保证患者呼吸平稳,防治窒息、憋喘,及时清除患者口腔内的痰液、呕吐物;当患者出现呕吐的时候,需要将头转向一侧,使呕吐物能够顺利排出。2.体位:头部抬高有助于血液循环,保护脑组织,应当创造机会,将头部抬高在15-30度之间;为了预防皮肤坏死、长期皮肤压迫,必须要定时翻身,不断变更体位,以避免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。3.营养:营养供应不足将导致患者免疫力下降、修复功能下降,使得病情恶化;在整个治疗过程中,如果患者能够经口进食,需要积极补充各种营养物质,如果不能经口进食,需要尽早行胃管置入,鼻饲营养。4.尿潴留:脑外伤患者自身排尿失控,需要留置导尿管,但长期留置导尿管容易感染,因此,尽可能采用非导尿方法就很重要。如果是非导尿状态,需要注意观察下腹部情况,避免膀胱过度充盈、未能及时排尿。5.促苏醒:脑外伤后患者可能会持续昏迷,在整个过程中,可使用相药物促苏醒,同时避免高热、癫痫、感染发炎等不良因素对大脑造成的进一步损伤也很重要。对于有条件的,可尝试高压氧治疗。并发症的治疗:脑外伤后患者因自身颅脑功能调节障碍,可出现各种各样的自我调节失控,引起各种各样的症状,在治疗过程中,并发症的治疗很重要,常见的并发症有以下情况:1.发热、高热:脑外伤后患者体温自我调控障碍,可引起中枢性高热,甚至可超过40℃;同时,如果患者合并有感染类的并发症,也可引起体温升高,这时候必须控制体温,防治脑细胞因高热进一步损伤。降温措施有:放置冰块、使用退烧药物,如果各种降温效果不佳,需要使用冰毯之类的强有力的降温手段。2.躁动:脑外伤后患者失去自我意识,神志昏迷,因颅内受伤可有剧烈头痛,这类患者会很躁动,躁动会导致患者呼吸受限、血压难以控制,加重进一步的损伤。这时候需要使用一些镇静镇痛药物,缓解患者躁动情况,使得治疗能够顺利进行。3.癫痫、抽搐:任何部位的脑损伤均可引起癫痫,患者会持续抽搐。这时候,药物治疗尤其重要。使用一些抗癫痫的药物积极控制症状,减少发作。需要强调的是,癫痫药物应当避免停药,骤然的停药会引起癫痫的复发。4.消化道出血、吐血、便血:这类患者通常处于严重的应激状态,会导致胃肠道缺血,因而容易出现消化道缺血坏死,引起大出血,可使用一些护胃的药物,必要时输血治疗。5.小便增多:这类患者因为自我调控障碍,可引起小便异常增多,体内水分严重缺失,导致一系列化验结果异常。脑外伤治疗过程中需要严密监测患者的小便量,通常每小时100-200ml比较合适。以下介绍几种常见的脑外伤后脑出血的类型。这是典型的脑外伤后出血的一种,图中红笔标记的地方就是出血部位,较大的出血压迫了旁边的正常的脑组织,使得患者出现一系列的症状和体征,导致昏迷、头痛、呕吐等等,这种出血临床上称为硬膜外出血,这种类型的出血手术治疗后效果较好。这也是典型的脑外伤后出血的一种,左边红笔标记的就是出血部位,临床上称为硬膜下出血,出血点在颅骨以下,形状像月牙。这种类型的出血通常暴力较大、脑损伤重,病人会持续昏迷,治疗效果偏差。这是脑外伤后引起的脑内血肿。血肿约成圆形。脑出血后脑组织的变化:脑组织正常情况下被颅骨包绕,在密闭的环境之中,受到颅骨的保护。当外伤出血后,血肿在密闭的颅骨环境中会挤压旁边的脑组织,就如同一个狭小的房间内突然挤入一个庞然大物,会使旁边的脑组织受压、坏死。同时,血肿会刺激周围脑组织,引起炎症反应,导致脑水肿出现。脑细胞水肿、体积增大,也会导致这个密闭的房间内过于拥挤,加重脑损伤。这就是通常所说的脑出血的占位效应和脑水肿。脑水肿通常是缓慢发生的,在外伤后3-5天达到高峰。而脑出血也不是刚开始就会有很大很多,同样也是缓慢增加的,一般在受伤6-8小时内出血量最容易增加,超过24小时后会趋于稳定。这是一般脑外伤出血的病情发展过程。脑外伤患者的一般救治过程中:1.脑外伤患者收入院,完善头颅CT检查,明确出血量、出血类型;2.积极使用相关药物,避免出血量增加,在6小时复查CT明确出血量有无增加,24小时后再次复查CT;3.如果患者出血量巨大、神志昏迷,需要手术治疗,如果出血小,患者反应好,可保守治疗;4.治疗过程中需要严格观察患者的呼吸等情况,如果呼吸不好,需要及时的气管插管、呼吸机应用,防治窒息;同时积极的镇静镇痛,避免躁动,使治疗能够顺利完成;5.随着病程进展,脑水肿会逐步加重,这时候需要积极防治脑水肿,包括使用药物治疗和亚低温治疗。亚低温指的是将患者的体温调控在32-34℃之间,降低脑组织的温度,使得脑细胞代谢减少、水肿减轻。6.脑水肿消退后观察患者情况,如果反应情况尚可,可进行后续康复锻炼;如果患者仍昏迷程度较深,无法拔出气管插管,应当尽快气管切开。其他的护理和注意事项,已在文章开始叙述,不再重复。本人所在的ICU常年收治各种脑外伤、脑出血的患者,救治经验丰富,欢迎咨询。
脑出血是指原发性非损伤性脑实质内出血,约占全部脑血管病变的20-30%,急性期死亡率为30-40%,病情凶险,病程长。引起脑出血的原因有很多,主要为以下几种:1.高血压:脑出血病人当中60%是因为高血压合并小动脉硬化所引起,高血压伴有脑内小动脉病变在血压骤升时破裂出血,又称为高血压性脑出血;2.脑血管畸形:约占脑出血的30%,动脉先天变异或后天逐步形成的血管畸形,使得血管更加容易破裂出血;3.其他病因:包括脑动脉粥样硬化、血液系统疾病(如白血病、血友病等)、血管淀粉样变、抗凝治疗或溶栓治疗的并发症。脑出血的诊断主要是依靠临床表现和辅助检查。脑出血发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下,使得血压升高发病。也可以在安静状态下发病,情况少见。大多数病人起病急,常在数分钟或数小时内病情发展到高峰,陷入昏迷;仅有少部分人发病缓慢。较为典型的脑出血的患者首先表现为头痛、恶心、呕吐,经过数分钟至数小时出现昏迷、神志不清,并可以出现大小便失禁、大汗淋漓、肢体抽搐等,严重的可影响呼吸,导致病人呼吸困难、窒息。由于出血部位不同,临床表现可能各异。常见的出血部位为:丘脑出血、内囊出血、脑叶出血、小脑出血、脑干出血、脑室出血。通常采用CT检查就可以明确脑出血,但如需进一步确认是否合并有脑血管畸形,需要行血管造影检查。在CT上,脑实质显示为黑色,出血显示为白色,黑色的脑实质被白色的颅骨包绕,在黑色脑实质内出现白色的就是脑出血,常见的脑出血CT图片见下。正如图上所示,黑色区域内出现白色团状或片状组织,那就是脑出血。脑出血可以发生在脑组织的各个部位,因部位不同,所造成的临床表现就不同,其中脑干出血病情凶险,病程长,极其少量的出血就可以引起生命危险,导致病人陷入昏迷。颅内的血肿会刺激周围脑组织,引起严重的炎症反应,使得脑组织肿胀,也即是常说的脑水肿。在颅骨包围的密闭空间内,脑出血、脑水肿会使得颅内的压力大大升高,加重病情。对于脑出血的治疗,往往是综合的、整体的。急性期的治疗原则是制止继续出血和防治再发出血,预防和治疗各种并发症,维持生命体征,主要的治疗情况见下:1.避免刺激:脑出血的患者需要绝对卧床休息,尽量避免搬动,起病24小时内以就地抢救为宜。2.维持呼吸:脑出血患者因昏迷等各种原因,会引起呼吸受限,此时需要保持气道通常,往往进行吸氧治疗,如果呼吸窘迫,需要进行气管插管呼吸机辅助通气,防治窒息。3.营养供应:保持水、食物等营养供应,如果无法进食,可予胃管置入,行鼻饲流质。4.控制血压:脑出血患者需要严格控制血压,如果收缩压(高压)>180mmhg且平均动脉压大于130mmHg,需要进行降低血压治疗,降低血压的幅度建议<20%,不可将血压降低过多,避免血液过低时脑缺血。降压的靶目标不要低于140/90mmHg或平均动脉压不低于110mmHg。5.控制脑水肿,降低颅内压:脑出血患者脑水肿会在48小时达到高峰,维持3-5天,甚至持续2-3周,这时候控制脑水肿异常重要,可以使用相关药物进行控制。如果药物控制欠佳,可行手术治疗。手术方式为清除血肿、去骨瓣减压。6.止血治疗:止血药物能够降低再次出血的可能性,如果合并有凝血功能异常,建议积极纠正,必要时可以输血治疗。7.防治感染等并发症:脑出血患者可能会长期卧床、意识障碍,导致患者咳痰无力,并发各种感染的并发症,在整个病情发展当中需要警惕感染的发生,同时防治其他的并发症如消化道出血(呕血、便血)。8.控制体温:脑出血患者会有中枢性高热,此时需要严格控制体温,避免高热。9.防治血栓:脑出血患者卧床,肢体活动受限,可以导致患者容易形成血栓,下肢肢体肿胀,此时可被动辅助活动,降低血栓发生。脑出血患者往往会收入ICU进行治疗,一般ICU治疗的流程为:1.收入脑出血患者进行病情评估;2.如呼吸受限尽早气管插管;3.同时进行药物治疗如止血、调控血压、降低颅内压等;4.待脑水肿过后或病情稳定后,再次评估患者病情,如有机会,可拔出气管插管,如无法拔出,尽早气管切开;5.气切后尝试脱离呼吸机,如果可以脱离呼吸机,转入普通病房继续治疗。并发症的治疗贯穿整个脑出血的治疗周期中。需要指出的是,脑出血引起的脑细胞损伤目前尚无方法使坏死细胞重新复活,脑出血后往往会留有一定的后遗症,比如意识障碍、长期昏迷、肢体偏瘫等,病程治疗时间长,并发症多。本人所在的ICU病房长期收治大量脑出血患者,治疗经验丰富,能够行经皮气管切开术,手术创伤小,恢复快;并且具备正中神经电刺激技术,能够提高2-3%的清醒概率,在同类ICU中技术领先,且费用较同级别ICU低,欢迎咨询。
蛛网膜下腔出血是特殊的脑出血类型,是多种原因引起的脑底或脊髓表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔,他并非一种疾病,而是某些疾病的临床表现。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性。蛛网膜下腔出血整体病程较长,可长达数周。引起蛛网膜下腔出血的病因有以下几种:1.先天颅内动脉瘤和血管畸形:这是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因,也即是血管变异使得血管更容易破裂出血;2.高血压脑动脉粥样硬化或颅内肿瘤、血友病等;3.原因不明:即使完善所有目前能够有的检查,也无法明确出血原因。蛛网膜下腔出血各个年龄阶段均可发病,以青壮年多见,多在情绪激动或用力情况下发生,部分患者可有反复发作的头痛病史。主要的表现有以下几种:1.头痛和呕吐:突发剧烈头痛难以忍受、呕吐、颜面苍白、全身大汗。2.意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安,当出血量较大,可引起意识障碍,导致病人昏迷。3.脑膜刺激征:患者可出现颈背部疼痛。4.其他:如体温升高、腰背痛,可以出现偏瘫、视力障碍等。如果患者发病急,可以诱发消化道出血(呕血、便血)。患者如出血量大,可以引起呼吸受限、反复呕吐时可导致呕吐物呛入肺部导致误吸性肺炎。5.在发病以后,病程可进一步进展,出现出血量增加、脑血管痉挛、脑积水等各种并发症,整体病程长,可达数周。其中脑血管畸形的再出血率较高,24小时内容易出现。脑血管痉挛为外部血液刺激脑血管,导致脑血管收缩、血管管腔狭窄,它的发生率较高,在出血的1-2周逐步加重,甚至引起脑缺血病变,导致脑组织进一步受损。蛛网膜下腔出血的辅助检查主要是依靠CT或脑血管造影检查。CT能够明确蛛网膜下腔出血的病变,但如进一步排查是否合并有脑血管畸形、脑血管病,需要进行脑血管造影检查。蛛网膜下腔出血的治疗是综合的,包括以下治疗措施:1.维持生命体征稳定:蛛网膜下腔出血确诊后,有条件的应该争取重症监护治疗,密切监测患者的神志、反应情况;保持患者呼吸平稳,如果呼吸受限,需要气管插管治疗;2.降低颅内压:患者可有较高的颅内压,可选择使用药物控制。如果出血血肿较大,建议尽早手术治疗。3.维持营养:需要补充水分、补充营养,保证患者内环境稳定稳定。4.对症治疗:患者常常伴有剧烈头痛,这时候需要进行镇痛治疗,降低患者的不适症状。5.加强护理:需要就地诊治、卧床休息、减少探视、减少声光刺激。6.防治再发出血:降低血压,使用止血药物,避免二次出血;7.防治脑出血痉挛:补充血容量,使用尼莫地平药物,要求早期、足量。蛛网膜下腔出血的患者常常收入ICU中进行治疗,治疗的流程通常为:1.收入ICU,评估患者病情、出血量;2.如患者呼吸受限,尽早气管插管,防治窒息、低氧情况出现;3.立即监测血压,避免血压过高,导致二次出血,同时予尼莫地平持续应用,防治脑出血痉挛,导致脑缺血,并且积极镇痛镇静治疗,避免刺激,降低患者不适感;4.尽早完善脑血管造影检查,明确是否合并有脑血管畸形如颅内动脉瘤;5.如合并有颅内动脉瘤,尽早处理动脉瘤,防治动脉瘤二次破裂大出血,如二次出血,死亡率极高;6.患者在病程中可因血肿刺激出现高热,可高到40℃,需要进行对症降温处理,严格控制体温。7.病程逐步平稳,各种情况好转,动脉瘤处理,呼吸平稳,可转普通病房治疗。8.如患者出血量大、神志昏迷,无法拔除气管插管,需尽早气管切开。9.并发症的防治如深静脉血栓、消化道溃疡、感染等贯穿整个治疗周期中。本人所在ICU常年收治各类脑出血,经验丰富,欢迎咨询,文章欢迎转载,如有不对,欢迎指正。
收入ICU的危重病人种类多种多样,病情复杂,并发症多。其中一类就是肾功能不全、肾衰竭。这类患者肾功能受限、小便少,导致体内毒素不能通过自身肾脏进行排泄,毒素在体内堆积,加重机体其他脏器功能损伤,病情凶险。对于这类患者,透析治疗是主要的治疗方法,也就是将患者的血液引流到外部经过机器过滤清除毒素后再次输回到患者体内。通常肾衰竭的患者会在肾内科透析病房行透析治疗,主要清除的是肾脏无法排泄的毒物如肌酐、尿素氮。但ICU中的危重患者无法转运到透析病房,且病情危重,不适宜进行常规的透析治疗,该种方法应用受限。随着技术的发展,出现了一种可以在ICU病房进行的透析技术,也就是持续血液净化治疗、连续肾脏替代治疗(CRRT技术,缩写见下图)。CRRT技术同样是将患者的血液引流到外部,经过机器过滤,清除毒素后再次回输到患者体内。机器在患者旁边持续运转,对比于普通透析技术,引流血液的速度慢、稳定,并发症少,安全可靠。它可以用来治疗患者肾衰竭,帮助清除自身肾脏无法清除的毒素,同时可可以纠正患者自身的各种功能紊乱如高钾血症、高钠血症。对于心衰、全身水肿的患者,它可以帮助排除体内大量水分,减轻心脏负担;对于一些中毒的患者如安眠药中毒,可以帮助清除。甚至对于胰腺炎患者,可以帮助清除炎性介质,降低患者炎症反应。目前在ICU病房中应用广发。图示见下。上图为ICU中的CRRT实际图片目前CRRT技术优势明显,包括:1.血流动力学稳定,对血压影响小,对于低血压、心功能不稳定的患者更加适用;2.效果明显:CRRT能够清除体内肌酐等各种毒素,帮助维持患者内环境,效果显著;3.帮助清除营养过剩的水分等,保证的患者的营养供应;4.能够帮助清除炎性介质,降低全身炎性反应,对于感染性休克、严重感染的患者适用。因具备以上优势,它的适应症就很广泛,如1.急性肾功能衰竭;2.药物毒物中毒;3.感染性休克、败血症等;4.严重的胰腺炎;5.挤压综合征、外伤等引起的肌肉坏死、横纹肌溶解(小龙虾中毒);6.急性呼吸窘迫;7.严重的电解质紊乱;8.心衰;9.高热,帮助降温;10.肝性脑病,帮助清除肝脏无法代谢排泄的毒物。本人所在的ICU具备CRRT技术,经验丰富,欢迎咨询。
肺炎、肺部感染是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,也就是重症肺炎的患者呼吸困难、呼吸窘迫、憋喘严重。以下罗列的肺炎、肺部感染的临床特点、诊断、治疗、纤支镜在肺炎中的应用等情况。临床特点:死亡率高,花费巨大,肺部病变加重引起严重憋喘、低氧血症、窒息。病情进展可导致全身感染,引起肝肾功能不全;诊断:我国已发布重症肺炎的诊断标准,一旦患者出现意识障碍、呼吸增快、低氧血症,或者出现血压下降,需要引起重视,具体见下图。肺炎的影像学表现:片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液,如下图所示,肺部感染引起炎症病变,导致患者痰液增多,大量粘稠痰液堵塞气管,可引起肺部实变,加重病情(左边为正常的肺,表现为黑色,右边为实变的肺,大量的白色提示肺部痰液等堆积,引起肺不张)。治疗:重症肺炎的患者因为低氧血症等各种原因,往往需要收入ICU,行气管插管呼吸机辅助通气。一般的治疗包括:抗菌药物治疗、呼吸支持(即气管插管呼吸机辅助通气)、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭比如肝功能不全、肾功能不全,有效的抗生素初始治疗是治疗的核心,可预防出现多器官系统功能衰竭。纤支镜治疗:重症肺炎患者痰液较多,可堵塞支气管,普通吸痰管难以吸出,此时可使用纤支镜来治疗。纤支镜是近年来出现的新技术,被越来越广泛的应用。纤支镜原理基本同胃镜,为一根带有摄像头的细长管路,进入气道后能够观察气道情况,吸出粘稠痰液,解决痰液堵塞问题,同时可进行探查,观察肺部病变情况。一般治疗过程中为20分钟左右,安全可靠,可作为重症肺炎的辅助治疗。目前研究发现,纤支镜联合有效的抗生素治疗,肺部感染控制率大大提高,患者治疗时间明显缩短,治疗效果明显改善。本科室情况:本科室具备治疗重症肺炎的丰富经验,所有医生均能完成纤维支气管镜操作,曾经治愈极其严重的肺炎患者。下图为治疗后的患者CT图,较发病前有明显改善。
定义:大面积脑梗塞是指脑组织的梗塞灶巨大,大多为动脉系统主干完全性闭塞所致。特点:起病急,短时间内起病,迅速进展,病情危重。临床表现:头痛、呕吐,不同程度的昏迷、语言和运动功能障碍等。病情发展:脑梗塞坏死区域会逐渐出现炎症反应,引起脑组织水肿,水肿组织会进一步压迫非坏死组织,加重病情,出现颅内高压表现。治疗:大面积脑梗塞因梗塞灶巨大,脑水肿迅速进展,且因为梗塞坏死脑组织无法修复,治疗主要体现在脱水消肿、预防并发症上。早期足量、联合使用脱水剂如甘露醇是关键。对脱水药物不能控制的恶性高颅压,病情逐渐加重,可考虑手术治疗。防治脑梗塞进一步增加主要是使用抗血小板聚集药物如阿司匹林和氯吡格雷。并发症:大面积脑梗塞病情危重,多半需在ICU治疗,卧床时间长,在治疗过程中可并发有以下并发症:1.感染相关并发症如重症肺部感染;2.脏器功能损伤如肝肾功能不全;3.血栓性并发症:患者长期卧床,活动少,下肢血流缓慢,很容易出现下肢静脉血栓,如血栓脱落游走,可进入肺部,出现肺栓塞;4.出血性并发症:因需预防梗塞进一步增加,需要使用抗血小板聚集药物,在使用过程中会引起出血。一般治疗过程:1.CT或磁共振检查明确为大面积脑梗塞;2.收入ICU行重症监护治疗,包括监测患者呼吸、血压、血糖等情况;如患者出现意识障碍,呼吸受限,需气管插管使用呼吸机辅助通气;3.早期积极防治脑水肿,如水肿加重,梗塞进展,药物治疗无效,可行手术治疗甚至低温保护治疗(将人体温度控制在32-34℃之间),降低脑组织氧耗;4.水肿期消退,评估患者病情,如无法撤离呼吸机,则需行气管切开。5.逐渐撤离呼吸机,成功撤机后转入普通病房继续治疗。6.整个治疗过程中注意并发症防治。本科室情况:本科室常年收治大面积脑梗塞病人,积累了一定的经验,具备床边经皮气管切开、纤维支气管镜、低温治疗、下肢气压治疗防治血栓等各种资质,治疗大量病人,并有患者恢复意识。CT图:下图为大面积脑梗塞患者CT显示,梗塞灶颜色更深,漆黑一团。
静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在血管内不正常地凝固,形成血栓,使血管管腔部分或完全阻塞。血栓堵塞血管系统后,会导致血液流动受阻,引起肢体水肿等症状。血栓堵在静脉系统为静脉血栓,堵在动脉系统为动脉血栓,通常静脉系统血栓多见,最常见的血栓形成部位为下肢静脉血管,导致下肢明显水肿,同时下肢血管内的血栓也可能脱落、进入肺部,并栓塞肺部血管,也就是肺栓塞,从而导致血压和呼吸受影响。肺栓塞起病可以很凶险,甚至引起猝死,它同心肌梗死、脑卒中并列的三大血管意外。通常血液流动状态不容易形成血栓,有以下情况时候血栓容易形成:1、血液高凝状态(如高脂血症);2、血管管壁受损(外伤);3、血流速度下降血流缓慢(长期卧床不活动)。也就是说,如果下肢血管有破损、或者长期卧床不活动、临床有高脂血症等情况,容易形成血栓,血栓从腿部脱落后跑到肺部,就会引起肺栓塞。对于一些特殊病人,特别容易形成血栓,包括:恶性肿瘤、手术后患者、车祸外伤患者、骨折、呼吸衰竭、长期卧床、口服避孕药、慢性心衰、激素替代、孕妇。患者诊断肺栓塞后一般会出现以下情况:呼吸困难和气促、胸痛或心绞痛样疼痛、晕厥、吐血。造影检查或者胸部增强CT或肺动脉CTA能够直接、迅速诊断肺栓塞。对于肺栓塞的治疗主要有抗凝和溶栓两种。抗凝的意思是使用相关药物如低分子肝素,使血液粘滞度降低,不容易再次形成血栓,同时血栓会逐步变小。溶栓的意思是使用药物如尿激酶将血栓融化,使血管再通。肺栓塞患者常常会因为呼吸急促、低氧血症、憋喘等因素被转入ICU进一步治疗,收入ICU后的肺栓塞患者通常会被严密监测生命体征,包括患者的心率、血压、氧饱和度等各项指标,并按照低危、中危、高危因素进行分类。中危和低危的患者通常指的是呼吸窘迫但未导致血压下降、心脏受损,这类患者进行抗凝治疗就可以了。高危患者常常合并有血压低,也就是临床所说的休克,这类患者需要进行溶栓治疗,如有溶栓的禁忌症,可以考虑介入取栓治疗或介入局部溶栓治疗。如患者氧饱和度较差,在ICU中可予气管插管呼吸机辅助通气,保证患者充足的氧供;如果患者血压低,可能还需要进行其他的抢救手段,使用血管活性药物,维持血压。溶栓治疗的风险高于抗凝,会有一定的概率导致出血,如果出血在颅内,也就是所谓的脑出血,死亡率很高,病人可能会持续昏迷。抗凝同样可能会引起出血,但安全性较溶栓高。本科室曾收治并诊断多例肺栓塞患者,具有丰富的治疗经验,欢迎广大朋友前来咨询。
如何选择抗生素?对于因CRE引起严重感染的患者,建议使用美罗培宁-瓦博巴坦或头孢他啶-阿维巴坦,如果体外敏感。对于因携带金属内酰胺酶(MBL)的CRE引起的严重感染和/或对所有其他抗生素(包括头孢他啶-阿维巴坦和美罗培尼-瓦博巴坦)耐药的患者,推荐使用头孢地罗治疗。对于因CRE引起的非严重感染的患者,推荐使用老的抗生素(从个人基础上,根据感染源,从体外敏感的抗生素中选择)。对于cUTI患者,建议使用氨基糖苷类药物。建议不使用替加环素治疗BSI和HAP/VAP;如果有必要,对于肺炎患者,推荐大剂量的替加环素。没有证据推荐或反对使用亚胺培南-瑞来巴坦和磷霉素单药治疗CRE。是否需要联合治疗?对于接受头孢他啶-阿维巴坦、美罗培宁-瓦博巴坦或头孢地罗治疗的CRE感染(对上述抗生素敏感)患者,不推荐联合治疗。对于携带MBL的CRE引起的严重感染和/或对新的抗生素单药耐药的患者,我们建议氨曲南和头孢他啶-阿维巴坦联合治疗。对于由CRE引起的严重感染患者,体外仅对多粘菌素、氨基糖苷类、替加环素或磷霉素敏感,或在没有新的(β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂)BLBLI的情况下,我们建议使用多种体外敏感的药物治疗,但无法提供相应组合。建议避免以碳青霉烯为基础的CRE感染联合治疗,除非美罗培南 MIC≤8mg/L,如果无法获得新的 BLBLI,则可以使用大剂量延长输注美罗培南作为联合治疗的一部分。在非严重感染患者或低风险感染患者中,建议从体外敏感的旧抗生素中选择的单一疗法(在个体基础上,根据感染源挑选抗生素)。
推荐单一的、敏感的药物可能足以治疗由CRAB引起的轻度感染。在可用的选择中,专家组建议将氨苄西巴坦作为首选药物。支持任何单一抗生素的有效性的数据很少,基于此,专家组建议在治疗中重度感染的时候,使用至少2种药物联合治疗。原理单一的、敏感的药物可能对由CRAB引起的轻度感染有效。定义CRAB感染的严重程度并不总是直截了当的。轻度感染可能包括尿路、皮肤和软组织感染以及气管炎,伴有适当的临床变化,表明患者是感染而不是定植,且没有血流动力学不稳定的证据。在潜在的治疗方案中,专家组建议氨苄西林-舒巴坦在证实敏感性后作为首选药物。舒巴坦对鲍曼不动杆菌分离株的独特活性已通过体外研究、动物模型和临床结果数据观察到。目前还没有足够的数据来确定标准剂量氨苄西林-舒巴坦和高剂量氨苄西林-舒巴坦在治疗氨苄西林-舒巴坦敏感的分离株引起的轻度CRAB感染时是否具有相同的疗效。然而,专家组倾向于高剂量氨苄西巴坦,但同时认为,对于由对氨苄西巴坦敏感的CRAB分离株引起的轻度感染患者,标准剂量也是合理的,特别是如果不耐受或毒性因素排除了使用更高剂量氨苄西巴坦的可能性。当证明对氨苄西林-舒巴坦不敏感时,大剂量氨苄西林-舒巴坦可能仍然是一种有效的治疗选择。专家组建议,如果使用氨苄西林-舒巴坦治疗对氨苄西林-舒巴坦不敏感的轻度CRAB感染,则添加第二种敏感药物。支持单一抗生素的有效性的数据有限,专家组建议治疗中重度CRAB感染至少联合2种药物(体外敏感药物),至少直到观察到适当的临床反应。尽管7项临床试验中只有1项发现使用联合抗生素治疗CRAB感染可改善临床结果,但仍提出了这一建议。值得注意的是,证明联合治疗有任何益处的临床试验是唯一一个在联合治疗组中包括高剂量氨苄青霉素-舒巴坦的临床试验。建议大剂量氨苄西林-舒巴坦作为联合治疗的组成部分。即使CRAB对氨苄西林-舒巴坦不敏感,专家组认为仍可合理考虑将大剂量氨苄西林-舒巴坦作为中重度CRAB感染联合治疗的组成部分。由于多种β-内酰胺类药物毒性风险增加,如果使用大剂量氨苄西巴坦,首选的附加药物包括米诺环素、替加环素或多粘菌素B。磷霉素和利福平不建议作为联合治疗的组成部分。专家组也不建议使用雾化抗生素作为CRAB肺炎的辅助治疗,因为在临床试验中没有观察到的益处,并担心雾化药物肺部的不均匀分布,以及潜在的呼吸系统并发症(支气管收缩)。